CROI 2018 精华荟萃
CROI2018大会提出了许多新的科学观点，包括对艾滋病预防、护理和治疗的看法，信息量巨大。今天，拉米医生挑选了一些最受患者关注的内容，在这里与各位分享，希望大家有所收获。
关爱每一名感染者
1、女性：重视感染风险，重视特殊预防措施
2014年我国新发现女性HIV感染/AIDS病人23522例，2015年增长为25101例。20-39岁青年女性，尤其是处于生育年龄的女性商业性工作者、女女性接触者和外来婚嫁女子，已成为艾滋病最易感染人群，且传播途径主要以性传播为主。CROI2018大会指出，对于每1000次性行为，非怀孕和非产后妇女的感染率为1.05；妊娠早期和妊娠晚期，这一比率升至2.19；在产后期间，这一比率急剧上升到4.18。也就是说，女性在孕期感染HIV的风险是其他时候的三倍，分娩后6个月内的感染风险是其他时候的四倍，而无套性行为就是感染的主要途径。
因此为女性提供符合生活要求的HIV预防工具很重要，而阴道环的发明则成为一种新突破。Dapivirine阴道环是含有25mg非核苷类抗病毒药物的有机硅聚合物环，经过1个月连续使用后环内还留有约21mg的Dapivirine。CROI2016的MTN-020/ASPIRE和IPM 027/The Ring两项独立临床研究显示，Dapivirine环分别有效降低27%和31%的HIV感染风险。在每月按期更换Dapivirine环的女性中，HIV感染风险显著降低了56%，使用频率最高的女性其HIV感染风险可降低75%甚至更多。今年CROI2018大会上，MTN-025/HOPE和DREAM两项III期临床研究显示，Dapivirine环可使HIV感染风险降低54%，而且使用者的依从性总体良好。
另有研究显示，阴道环产生的避孕激素与EFV的药物间相互作用使HIV感染者血液中的活性避孕药水平下降了80%。
2、MSM：梅毒和HIV感染的威胁
美国CDC数据表明，HIV和梅毒正在危及各地同性恋，双性恋和其他男男性行为者（MSM）的健康。CDC估计，在MSM人群中，HIV感染者发生梅毒感染的风险是非HIV感染者的八倍（1,203vs. 155/100,000）。而有学者估计，感染梅毒的MSM人群可能增加两到五倍的HIV感染风险。令人不安的现实是，如果你是一名HIV阴性MSM，却被诊断为原发性或继发性梅毒，将来就更有可能感染HIV。事实上，梅毒是可以治愈的，而筛查是控制梅毒的关键，一旦确诊，可以用足程、规范的抗生素治愈。
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3、精神心理健康
在1998年到2013年加拿大一项研究中发现，13,412名（2.6%）不列颠哥伦比亚省居民是HIV感染者，精神分裂症的诊断率为6.3%，明显高于非HIV人群的诊断率（1.1%；P<0.001）。在精神分裂症的HIV感染者中，男性居多（75%），主要居住在城市（91%），75%有注射性吸毒史，49%服用至少一次抗精神病药物。
解决心理健康问题是结束艾滋病流行和实现联合国艾滋病规划署90-90-90目标的关键因素。在感染艾滋病毒的青少年和青年中，超过60%的人口患有某种精神障碍。据估计，50%的艾滋病毒感染者符合一种或多种精神或药物使用障碍的标准，这可能将导致不理想的抗病毒疗效，包括耽误治疗时机、依从性差和延迟病毒学抑制。有学者提出，治疗精神障碍和依从性干预具有累加效应，将对感染者的预后有积极影响，因此将心理健康评估和治疗纳入艾滋病护理应该作为例行公事。
治愈
1、关于停药的前沿研究
由Gilead开发的研究化合物广泛中和抗体（bNAb PGT121+TLR激动剂GS-9620）的治疗可能在关键阶段发挥治疗HIV的作用。虽然目前该研究仍属于早期结果，而且都是动物数据，但结果却令人无比鼓舞。在停止治疗后，一半动物的病毒反弹延迟，且出现病毒反弹的速度明显较慢，水平较低。下图为安慰剂vs.停止ART后的反应研究：
安慰剂
PGT121+GS-9620
P值
没有反弹
11/11
6/11
0.03
平均反弹时间（天）
21
112
0.0005
设定点VL（c /mL）
12500
<400
<0.0001
这些结果表明，在急性感染期开展ART并随后停止时，bNAbs明显影响了病毒动力学。这对于治愈艾滋病有重要启发。但目前观察到的病毒动力学机制尚不清楚，重要的是，这些化合物只是刺激一般的CD4应答，而不是特异性靶向病毒库中感染HIV的细胞。另外，如何将实验室结果转化为人体内的HIV，目前尚不确定。更有效的潜在广泛中和抗体的开发和药物组合使用希望为将来的研究带来令人兴奋的结果。
2、 U=U
没有证据显示，在持续有效抑制病毒的ART治疗下，感染者的淋巴结出现HIV复制。这是美国NIH国家癌症研究所的一项重要研究，也许可以解答大家长期的疑问：当接受ART治疗的感染者在血液中检测到病载时，在其身体其他地方（除血液外）HIV是否有持续低水平复制。NIH研究小组研究了许多获得病毒学抑制的感染者淋巴结，并没有发现存在HIV正在进行复制证据。这个发现可能从根源上更加支持接受抗病毒治疗并获得病毒学抑制的意义，即对阴性伴侣并没有传播HIV风险（“U = U”）。
3、早期治疗可缩小病毒库
2013年美国学者发现，一名出生后30小时内接受治疗的婴儿在停药后一年多仍能获得病毒学抑制，这可能是因为早期治疗大大限制了HIV病毒库的规模。但在大多数情况下，如果治疗停止，HIV DNA最终再次复制并且很快出现病载反弹。今年CROI大会上，再次证实相关观点。博茨瓦纳研究表明，婴儿出生后两天内启动艾滋病治疗是可行并且是安全的，84周时ELISA检测发现HIV抗体阴性。泰国研究表明，婴儿出生后接受30天预防性ART治疗可降低病毒载量和并且限制病毒库规模。这些发现提供了希望，感染后非常早的治疗可能会增加功能性治愈的机会。如果未来的研究能够导致无需长时间治疗即可控制HIV的干预措施，那么在出生后不久就治疗的婴儿将有更好的控制HIV的机会，但这是否会与延迟病毒反弹或无限期治疗相关联，仍有待证实。
整合酶时代
1、整合酶抑制剂可快速降低病载且对IRIS无影响
整合酶抑制剂正在取代一线非核苷类逆转录酶抑制剂，但有人担心快速的病毒载量下降可能会增加开展ART时出现的非常低的免疫重建炎症综合征（IRIS）发生率。伦敦大学的一项REALITY研究显示，即使CD4水平很低，但整合酶抑制剂RAL的治疗，不仅让40%和70%的感染者分别在治疗后的第4周和12周时就获得病毒学抑制，而且尚未发现任何证据支持更高的IRIS发生率，这个结论还能外推到其他整合酶抑制剂如DTG。有学者提出，具有死亡和IRIS高危风险的感染者，启动ART前检测CD4水平，并且使用整合酶抑制剂以预防IRIS的方案很关键。
2、 Bictegravir有效、安全
Bictegravir（BIC）与指南推荐的NRTI骨架药物恩曲他滨和替诺福韦艾拉酚胺（BIC/FTC/TAF）构成的固定剂量复方制剂（FDC）已问世。一项双盲、安慰剂对照的III期研究显示，转换后的BIC/FTC/TAF方案非劣效于DTG/ABC/3TC原方案，两治疗组在骨代谢和尿蛋白等安全性方面相当。但在第4周至第48周，BIC/FTC/TAF组早期eGFR增加更小（p＜0.001）。另有两项研究指出，使用含BIC的方案治疗48周后未发现耐药问题。
3、整合酶抑制剂治疗初治感染者更耐用
美国一项队列研究表明，使用含整合酶抑制剂的初治方案，用药2年和4年时维持原方案的估算概率分别为60%和55%，且病毒学抑制率更高，较同期其他非整合酶方案的使用更长，这与整合酶方案的高病毒学抑制率相关。整合酶抑制剂的初治方案有望不久列入美国HIV治疗指南。
新药
1、治疗多重HIV耐药的长效注射药物Ibalizumab获批
Ibalizumab（以前称为TMB-355和TNX-355，现在称为Trogarzo）是一类新型作用机制的长效注射性抗逆转录病毒药物，在CROI大会期间获得美国FDA批准上市，用于耐药和经治的HIV感染者治疗。在现有的疗法中额外加入Ibalizumab治疗后，只要短短一周，大部分患者血液中的HIV-RNA水平就有显著下降；24周后，43%的患者其HIV-RNA水平仍获得抑制。Ibalizumab通常安全且耐受性良好，最常见的不良事件是腹泻、头晕、恶心和皮疹。III期临床研究纳入40名耐药的经治患者，他们对至少三种药物都有耐药，有些人还试过10种或更多药物，15%对所有获批的抗逆转录病毒药物都耐药。研究发现，Ibalizumab对抗对所有类别抗逆转录病毒药物耐药的HIV均有效，包括NRTIs、NNRTIs、PIs、整合酶抑制剂甚至进入抑制剂。因此，Ibalizumab单抗不仅是令人期待的长效注射药物，更是有效治疗多重HIV耐药的新工具。
2、新型给药方式有助于提高依从性
延长药物半衰期以及新型的给药方式可能是大幅度减少ART方案给药频率的关键，反过来可能有助于提高依从性。研究表明，对每周一次的口服药丸更感兴趣的感染者大多数都更换了过去的治疗方案；接受过高等教育的感染者表示更愿意转用注射剂或植入物；而年轻的参与者对转用注射治疗表现出更大的兴趣。
3、他汀类药物降低许多癌症的发生率
他汀类药物通常用于降低血脂水平并降低心血管疾病的风险。除了抑制胆固醇合成外，这类药物还具有其他作用，包括减少炎症反应，影响T细胞增殖和活性，从而增强对肿瘤的免疫反应。CROI2018大会有学者指出，使用他汀类药物治疗心血管疾病风险的HIV阳性和HIV阴性患者的癌症风险也较低，使用者总体的癌症发生风险降低了约40%，对于某些由病毒引起的癌症而言，降低的风险更大。
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