难以战胜的病魔
一位年仅 22 岁的斯文男性因为发烧住院了，他的身材十分消瘦，而且举手投足之间有股说不出的特别气质。正常来说，年轻人发烧并不会住院，这点也很特别。住院的原因是他不仅发烧，呼吸还显得十分急促，胸部 X 光下可以看见两侧肺部的纹路不寻常的增加，详细身体检查还发现右边大腿有一颗棕色的肿瘤。
有经验的感染科医师面对这些线索已有九成的把握，隔开其它的家人，坦承的面对病人是此时最好的做法，「你有做过匿名筛检吗？」这是这位感染科医师习惯的开场白，一切问题的解答，都从这个问句开始。
二十分钟后，我们在病历里写下这名男性从 14 岁开始有男男间的性行为，而且性伴侣不只一位。后来抽血检测艾滋病毒（HIV）抗体阳性，目前的 CD4 淋巴球是 39 颗。经由西方墨点法（Western Blot）确认这位青年受到艾滋病毒感染，免疫力已经过于低下，可以确诊为「后天免疫缺乏症候群」（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS）也就是俗称的「艾滋病」了。
爱滋定仍是世界上最难以根治的疾病之一。图／torange
由于身体内免疫系统的指挥官CD4 淋巴球受到病毒感染数量锐减，身上同时得到了两种一般人不容易见到的感染──肺部的病灶经由痰液检查证实是「肺囊虫肺炎」（Pneumocystis jiroveciPneumonia），而皮肤的病灶经皮肤科切片后证实是「卡波西氏肉瘤」（Kaposi’s Sarcoma）。在接受针对肺囊虫肺炎的抗生素治疗过后，肺部的情况改善许多，不仅退烧，呼吸也不喘了，于是他带着药出院回家，并且开始接受艾滋病的「鸡尾酒疗法」──使用三种抗病毒药物，来控制艾滋病毒的复制和再生。
然而在门诊追踪两个月之后，这位年轻的大学学生再次住院了，和上次是同样的症状──发烧和呼吸急促，但是这次进展更为快速，一住院就必须戴上氧气面罩。胸部 X 光片看见的肺部纹路增加，比上一次看起来更厉害，看样子肺囊虫肺炎又再度找上了它，而且比上次住院更加严重了……
抗爱滋之战
1981 年，是人类首次遭遇艾滋病的日子，从此人类开始与这个号称的「末日疾病」展开了长期的奋战。艾滋病毒进攻的目标不是别的，正是身体免疫系统的指挥官 CD4 淋巴球，进而一步步的摧毁整个免疫系统的功能。在染病的数年后，免疫系统会开始无法防御外界的侵袭，一般的分界线是 CD4 淋巴球在每微升（L）血液里少于 200 颗，这时病患开始会遭受各式各样一般人不会感染的病原菌侵犯，称为「伺机性感染」，到此才可以说是进展成为「后天免疫缺乏症候群」。
落入 CD4 淋巴球 < 200 警戒线下的病患，原本是一群没有希望的病人，肺囊虫、隐球菌、巨细胞病毒等任一种病原菌，都可能随时夺去生命。但是自从华裔医学家何大一博士在 1995 年发表鸡尾酒疗法以来，艾滋病的死亡率大幅的下降了。病患只要每天按时服用几颗药物，压抑体内的病毒量，就能够长保安康，艾滋病变成了像是高血压糖尿病的「慢性病」。甚至在照顾系统良好的国家，艾滋病患的预期寿命只会比正常人减少一年左右，显示出艾滋病照护上长足的进步。
也因为治疗效果良好，能够长期存活的艾滋病患增加了，医师们却开始观察到一个奇怪的现象，有些病人在开始服用抗病毒药物数周到数个月之后，又会再发生一次急性伺机性感染，而且会跟前一次是同一种病原体，后面这一次往往比前一次更严重。比方说，曾经感染肺囊虫肺炎，服药后数月再发生一次更严重的肺囊虫肺炎；曾经感染巨细胞病毒症，服药后一段时间再次发生更严重的巨细胞病毒症；彷佛这些伺机性感染症会「复发」，形成一次更大的风暴。
肺囊虫肺炎属于艾滋病的伺机性感染之一。一般健康的人肺部中即能发现肺囊虫，但在免疫力下降时很可能大肆侵略肺部。
图／由User InvictaHOG on en.wikipedia – Originally from en.wikipedia; description page is (was) here，公有领域，wikipedia。
吊诡的是，此时检测体内的 CD4 淋巴球数量，会发现比刚发病时多上许多，显示出抗病毒药物确实发挥效果，歼灭了病毒而使免疫细胞的数量显著提升，那为什么却反而产生了更严重的感染症状呢？彷佛曾经摆脱的恶魔又回来了。
从免疫系统说起
身体的免疫系统作战分为先天免疫部队及后天免疫部队。
「先天免疫部队」的口号是「区分敌我」，模式为「无差别攻击」，由身体内到处循环的巨噬细胞、嗜中性球进行巡逻，一旦识别出敌军──病原体，就会立即进行作战，迅速有效的作出反应，保卫家园。
「后天免疫部队」的作法则是成立「项目小组」，做出「专一性攻击」针对每一种不同的敌军──抗原，调度后勤资源展开大后方作战。B 细胞启动后进行增殖并发射导弹──抗体攻击；T 细胞启动后则成为指挥官，领导先天及后天免疫的战士，让他们的攻击更为致命；另有一群 T 细胞启动后会进化成杀手，直接深入敌营消灭受感染的细胞。启动这个系统需要一些时间，但是能够更有效的打击敌方。
红血球（左）、血小板（中）、T细胞（右）在电子显微镜下的面貌。T 细胞协助免疫系统对抗外来的细菌与病毒，其分为辅助型 T 细胞、记忆型 T 细胞等，艾滋病毒主要的目标就是降低辅助型 T 细胞的数量。
图／由Electron Microscopy Facility at The National Cancer Institute at Frederick (NCI-Frederick) – [1]，公有领域，wikipedia。
艾滋病毒攻击的正是后天免疫系统里的辅助型 T 细胞，于是艾滋病患的后天免疫部队受到极大程度的压抑，最多打打游击，成不了气候，先天免疫部队成为了唯一的正规军。在先天免疫部队的作战以及药物的帮忙之下，艾滋病患艰难的战胜了一次伺机性感染，在感染症状改善之后，开始服用针对艾滋病毒的反转录药物治疗。
经过治疗后辅助型 T 细胞的数量大幅提升，后天免疫部队获得大量的军火弹药，重获指挥权的他们在体内辨认出残存的敌人──病原体的抗原，并且开始疯狂进行攻击，就连旁边的平民老百姓──正常组织都不放过，进行全面性的歼灭作战，形成身体内的完美风暴，原先伺机性感染的症状变的更加严重，甚至可能危及个体的存活。
这就是「免疫重建发炎症候群」（Immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS）。伊斯兰国原先也是西方国家心目中的「正规军」，后来却打算征服世界；后天免疫系统本来就是正规军，但是不正常活化之后，却也可能造成毁灭性的结果。
消逝的生命
青年再次因为肺炎而住院，由于强烈怀疑是肺囊虫肺炎相关的免疫重建发炎症候群，于是使用了针对肺囊虫以及针对一般细菌的抗生素来治疗。但这次他的状况却没有因此而好转，反而每况愈下，胸部 X 光里白色的线条持续在肺部的阴影里蔓延，到后来甚至连抗巨细胞病毒和抗霉菌的药都被用上了。
但即使如此，他的呼吸仍然越来越急促，进展快地让人措手不及，即使用上了非再吸入型氧气面罩（non-rebreathing mask），血氧浓度仍维持不住，终于在一个下午，住院医师们全副武装地为他执行了气管插管，并且转送进入加护病房。
直到这个时候，恶魔才终于露出了他的獠牙，他全身上下的皮肤开始布满紫红色的肿块，即使是口腔和牙龈也不例外，而且十分容易出血，已经无法用弥漫性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation, DIC）来解释。肺部白色的线条开始聚合，一块又一块地反而更像是肿瘤，这时发来了肺囊虫肺炎痰液的检验报告（PJP PCR）──阴性，彷佛在嘲笑医生们的无能。原来他体内因为免疫重建发炎症候群而再发的，并非是原先以为的肺囊虫肺炎，而是卡波西氏肉瘤！肿瘤在他的皮肤、口腔和肺部快速的增长着！
这时化学治疗成了唯一有效的治疗选项，但接受照会的血液肿瘤科医师看到青年目前的状况，只能无奈的摇了摇头，如此不稳定的病况，化疗打下去，肿瘤还没消人就会撑不下去了。最后这位年轻的大学生仍然躲不过疾病的残害，在加护病房里默默的停止了心跳，也让我们见识到艾滋病千变万化的并发症，和最无情的面貌。
注：免疫重建发炎症候群并非每个病人都会这么严重，多数的病人是轻微且可控制的，多篇研究显示即早开始服用抗转录病毒药物比起延迟服用更能提高存活率。
本文转载自作者部落格 Docteur Etienne 的值班手札。
参考数据：
1.Walker NF, Scriven J, Meintjes G, Wilkinson RJ. Immune reconstitution inflammatory syndrome in HIV-infected patients. HIV/AIDS (Auckland, NZ). 2015;7:49-64. doi:10.2147/HIV.S42328.
2.Zolopa AR, Andersen J, Komarow L, et al. Early Antiretroviral Therapy Reduces AIDS Progression/Death in Individuals with Acute Opportunistic Infections: A Multicenter Randomized Strategy Trial. Carr A, ed. PLoS ONE. 2009;4(5):e5575. doi:10.1371/journal.pone.0005575. |
