如果你是一个呼吸科医生，收治一个以「咽痛加重伴发热、咯血、呼吸困难 」为主诉的病人入院，会怎样处理？
北京协和医院呼吸内科、感染内科、病理科，就对这么一个看起来主诉不复杂的病人进行了严谨的诊断，并且给出了一个让人震惊的答案：
这是国内首例、世界第 26 例蛋白印迹试验阴性，但经 HIV 核酸检测阳性诊断的艾滋病；同时，它也是在成人中发现的世界首例 HIV 抗体阴性艾滋病合并肺部卡波济氏肉瘤。
辗转多个医院
故事发生在 2011 年，病人是一位 46 岁男性，住在一个小城市里。5 个月前，他突然出现咽痛，当时无咳嗽发烧扁桃体肿胀等其他症状。于是，随便找到当地一家小医院就诊，医院当时给他做了个血象检测和 CT 检测等，发现白细胞有轻微降低，为 2.0 ×109/ L。医院的处理是予以口服抗生素抗感染治疗 1 月。
但一个月过后，他未见好转，甚至还出现了咯血，于是，又到了另一家稍微大的医院继续就诊。
咯血、双肺病变、白细胞减少，肺部感染持续用抗生素无效，那结核？检查结果不支持，积极抗结核治疗也无效。那其他占位性病变呢？这一家医院给他做了 CT 引导下的细针穿刺，结果是：成纤维组织，出血肉芽改变。肺部恶性肿瘤排除。
换句话说，第二家医院的诊断，排除了结核、排除恶性肿瘤，诊断回到了原点。
到底是什么问题？还是不知道。
柳暗花明，水落石出
百思不得其解下，患者来北京协和医院呼吸科就诊。医院又进行了系统的检查及病史回顾。有这么几个发现：
第一，患者已经出现了明显的午后低热，呼吸困难，体重明显减轻。听诊出现肺部啰音，氧饱和度为 90%。
第二，患者否认有危险性性行为及吸毒滥用药物史，但患者三年前曾患有梅毒（青霉素治疗后治愈），艾滋病风险不能完全排除。
第三，入院检查 HIV 初筛试验可疑阳性，但蛋白印迹试验（为目前艾滋病检测的「金标准」）为阴性。CD4 阳性 T 淋巴细胞计数，才 6 个/mm3（健康人群平均数约在 760 左右）。
第四，行肺部穿刺活检后，病理科专家在镜下惊异地发现了肺部病变是卡波西肉瘤（KS）！而这个病，好发于免疫功能低下人群及艾滋病人。
病人四次在三个医院做的 CT 检查对比
病人在协和病理科做的切片记录
呼吸科立马请到感染内科会诊，鉴于患者的 HIV 初筛和确证实验结果，感染科为他做了血浆 HIV 核酸检测。
这不查犹自可，一查吓一跳！病人体内的 HIV 病毒载量竟高达 42,969 拷贝 / 毫升。一锤定音。
在患者在协和入院 10 天后，诊断终于明确，这是一例 HIV 抗体阴性的艾滋病，伴卡波济氏肉瘤的机会性感染。
随后，协和的医生该中年男子虽接受积极的抗感染治疗和针对卡波济氏肉瘤的化疗，终因病情已进展到艾滋病终末期，于确诊两周后死亡。
艾滋病一般怎么测？
艾滋病检测一般情况下会分为两步：初筛和确证。
初筛：
就像是一个忠实的守门人，一般是一个很敏感的试验，现在的技术，已经可以通过血液、尿液、乃至牙龈渗出液（有些地方说是「口水」或者「唾液」，其实不太准确）来得到结果，检测方法也有发光、酶联和快速检测几种方法。
初筛因为极其灵敏，且获得一般只需要很短的时间。所以它能最大限度地发现感染者，大家回顾一下上面的病例，上述病人，在初筛那个环节，是不是已经被发现检测结果有异常？
所以，初筛结果，在很多时候，对敏感的医生来说，是极好的提示。我们不仅要查，而且要多查。筛查的意义很大，但文章太长，我周五本来就有一篇文章，到时给大家再详细讲讲。
确证：当发现初筛有异常的时候，我们一般会进一步检测，这一步，叫「确证」。目前用于确证的手段，叫蛋白印迹试验（Western Blot，WB），它也是一种抗体检测。
确证实验的结果解读示意图。图片来源：中国疾病预防控制中心研究员，国家艾滋病参比实验室的蒋岩主任
最左边的图，是确证实验强阳性结果，在很多个标记点上，都有阳性反应，右边的只有一个带，我们就会说，确诊以后是阴性。还有一些已经有条带但是没有出全，可能有的出了3个、4个能诊断(弱阳性)，但是有的人只出两条带，为不确定。
大多数人，只要在「窗口期」以后完成了初筛和确证两个步骤的试验，都能明确自己是否感染艾滋病。
那但是，抗体阴性又是咋回事？
正在哈佛医学院做艾滋病相关研究的王宇歌博士，给我们解释了一下关于抗体阴性的 HIV 感染的成因两种猜测：
第一猜测：病毒发生减毒，因此复制功能不完全？
这个说法受到的挑战比较多。
首先，因为很多文献指出， HIV 抗体阴性的艾滋病患者，RNA 或整合 DNA 的 gag，pol，and env genes 不存在大量基因突变或删除。同时，我们发现，就算病毒基因出现突变，也会自己修复，患者的细胞中，释放出复制的病毒，也是完整的「全能型」。
而另一方面，我们发现了所谓的「抗体阴性」患者，其临床表现，进展的凶险，预后较差，怎么说，看起来，HIV 也并不像发生了「减毒」。
第二种猜测是，这个患者，在 HIV 感染前，自身的免疫系统已经有缺陷，也就是，「双重免疫缺陷」。
有学者认为，该类患者本身具有原发性的体液免疫缺陷，如通常易变免疫缺陷（CVID）及其前驱疾病，使针对 HIV 膜蛋白抗体无法产生，或产生缓慢， 但目前尚无临床证据支持该假说。
除此以外，也有相关研究发现部分患者具有 HLA 基因型 HLA-B*5802，其与削弱的 CD8 应答相关。
CD8 细胞所形成的细胞毒性 T 细胞（CTL）是人体 HIV 感染以后的主要抗病毒免疫机制，研究发现，部分 HIV 抗体阴性的艾滋病患者的 CD8 对 HIV 完全不应答，或者应答微弱，这可能与患者 CD8 功能、抗原提呈功能，都具有一定关系。
由于 CD8 不能有效抗病毒，患者疾病进展迅猛，CD4 细胞被大量耗竭，帮助 B 细胞和抗体分化成熟的 CD4 + Tfh 细胞消耗殆尽，因此，抗体无法产生。
艾滋病会测不出吗？
虽然这样 HIV 抗体阴性的艾滋病已经被报道了 26 例，但我们两位笔者均认为：该病例仍然属于较特殊情况，并不具有普遍性。
更重要的是，随着技术发展，我们有更精确的检测技术，如案例那样，不是已经有核酸检测，能最终一锤定音吗？
2014 年美国疾控中心推出了 HIV RNA 检测 Aptima，该方法不仅使检测窗口期提前到感染后 11 天，也为解决 HIV 抗体阴性的艾滋病的诊断难题提供了重要的方法。
该方法的推广更有利于解决术前诊断，也为缓解部分恐艾患者的精神心理压力带来了有力的武器。
简单说，不需要害怕所谓「检测不出」的艾滋病，这是极其少见的情况，目前已有的检测手段，足够发现绝大多数感染。而且对抗艾滋病，我们人类，一直在研发更有力的武器。 |
